正文
黄石市华庭科技发展有限公司
“4·1”非生产安全事故调查报告
2021年4月1日14时许，黄石市华庭科技发展有限公司发生一起车辆伤害引起一人受伤事故，后在医院治疗过程中，因伤者患有糖尿病，伤口缝合后不能有效止血，于4月2日上午9时死亡,直接经济损失5万元左右。
事故发生后，开发区管委会·铁山区政府高度重视，要求相关部门做好事故善后和调查处理工作。根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）以及《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）的规定，4月14日，开发区管委会·铁山区政府成立了由管委会副主任、区政府副区长石斌同志任组长，区应急管理局、区公安分局、区总工会、区人社局、铁山街办相关同志为成员的事故调查组，同时邀请区检察院有关同志参加，开展事故调查工作，并聘请专家对事故原因进行了技术鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位概况
黄石市华庭科技发展有限公司（以下简称“华庭公司”）。2014年9月2日注册成立，类型为有限责任公司（自然人投资或控股）。持有黄石市工商行政管理局颁发的《营业执照》，营业执照在有效期范围内，统一社会信用代码91420200316465082M。公司住所：黄石市铁山区武钢大冶铁矿劳动服务公司综合厂278号。公司法定代表人占成加。公司经营范围：建筑装饰材料研发、加工及销售（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）。公司在职职工18人，按照有关规定制定了员工安全教育培训、隐患排查等安全管理制度。
（二）事故发生地点及人员伤亡情况
1、事故发生地点:黄石市华庭科技发展有限公司破碎车间。
2、人员伤亡情况：刘细平，女，58岁，汀祖镇张祖村人，系该公司法人占成加妻子。4月1日14时10分左右，被装载机撞到,致会阴及右侧大腿根部受伤，肛门及直肠以上（包括头脑）CT检查未见受伤（黄石市中心医院病历证明）。4月2日，因住院期间病情演变（有糖尿病史），伤口不能有效止血，最终在家属要求下出院回汀祖老家，于同日上午9时左右死亡。
二、事故经过及应急救援
2021年3月29日至4月1日，铁山地区连续小到中雨，华庭公司在此期间处于停产状态，公司管理层及铲车司机等现场作业人员全部放假，仅占成加一家人留在厂区内生活，其妻刘细平负责一家人的日常饮食起居。
4月1日中午，铁山地区大雨，占先华(死者刘细平之子)进入厂房检查漏雨积水情况；14时左右，占先华检查到破碎车间发现装载机停放处上有飘雨下有积水；因当天厂内铲车司机放假不在，于是占先华决定自己将装载机进行挪移，恰巧其母刘细平来到破碎车间叫喊占先华吃午饭，占先华答应后让其母亲先回去吃饭，并看到其母亲已往破碎车间门口方向走去，现场仅有母子两人。
14时10分左右，占先华登上装载机发动车辆准备进行挪移，在倒车过程中突然听到车辆后方一声叫喊，占先华立即停机下车查看，发现其母亲刘细平被装载机撞倒，此时伤者表示右腿疼痛（经医院检查，右大腿根部见8cm纵型撕裂伤），意识清醒。
14时11分，现场人员履行了应急救援义务，占先华拨打120急救电话，14时20分左右，四医院救护车到达现场；四医院发现刘细平有骨折现象后，应家属要求转送市中心医院救治。经中心医院专家会诊后，进行了手术外伤缝合；但由于其有糖尿病，伤口处于流血不止状态；4月2日4时31分，刘细平病情恶化，经家属要求出院，放弃治疗，于同日上午9时许在汀祖老家死亡。
三、事故报告及善后处理
4月2日上午9时许，在刘细平死亡后，刘细平家属拨打了110报警，报告了此次事故，10时左右，区应急管理局接到该起事故报告后，立即组织工作人员赶赴现场核实情况，并第一时间向市应急管理局和区政府报告了事故情况。4月6日，死者遗体在黄石市殡仪馆火化，未产生相关纠纷，善后工作处理完毕。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
刘细平安全意识淡薄，在装载机驾驶员占先华不知情的情况下，折返至装载机挪移活动范围内，被装载机倒车撞倒导致右腿处受伤；又因刘细平有Ⅱ型糖尿病、心脏病、高血压等病史，且手术缝合治疗时间较长，导致刘细平糖尿病并发，病情恶化，经家属同意，要求放弃治疗回家死亡。
（二）间接原因
1、个人身体状况不佳。从死者本人的身体状况及入院记录分析，一是刘细平年龄较大，有糖尿病史且中午14时还没有吃午饭，对其精力与判断力有一定影响，对车辆的反应与避让不灵活；二是刘细平主要受伤形式为右腿大腿根部有8cm纵型撕裂伤伴有轻微骨折，排除铲车碾压可能，判断为铲车将其撞倒过程中，身体韧性欠缺，致使右腿滑移撕裂摔倒于地面。
2、现场环境有缺陷。从事故现场勘查和调查笔录分析，当天该厂处于停产状态，现场照明灯未开启，加之雨天光线昏暗，现场光线不足，铲车前档玻璃处有较多泥浆遮挡，视线受阻，装载机移位现场光线不足，车辆后退方向视觉盲区较大，不易发现其后方异常情况。
3、驾驶经验不足。从事故现场勘查和驾驶员证件情况分析，驾驶员占先华于于2020年11月25日取得《工程机械操作证》，取证时间不长，驾驶经验不足。
（三）事故性质
经事故调查组调查核实，黄石市华庭科技发展有限公司于3月29日开始停产，生产管理人员全部放假，仅占成加一家人留在厂区内生活。4月1日当天，该公司仍然处于停产状态，并非工作时间，同时占先华是出于把铲车从积水处挪移开为目的而进行的活动，并不是与生产经营相关的预备性或收尾性活动。
综上，根据《关于生产安全事故调查处理中有关问题的规定》（安监总政法〔2013〕115号）中第二条“生产经营活动”的定义（生产经营活动是指在工作时间和工作场所，为实现某种生产、建设或者经营目的而进行的活动，包括与工作有关的预备性或收尾性活动），事故调查组调查认定黄石市华庭科技发展有限公司“4˙1”事故是一起非生产安全事故。
五、整改措施与建议
1、有基础病史和年龄较大的人员，应尽量避免到危险地带，尤其有车辆或转动机械设备运行的场所。
2、对装载机等大型机械设备的操作应谨慎行事，特别是驾驶新手，在环境状况不良情况下驾车，更应确认车辆前后人员及设备的相对安全。
3、黄石市华庭科技发展有限公司要举一反三，严格把好用人关，杜绝年龄较大或无关人员随意进入作业现场，同时定期对员工安全素质进行考核评定，全面提高员工自我安全防护意识。
黄石市华庭科技发展有限公司
“4˙1”事故调查组
