某科技有限公司
“1·17”一般机械伤害事故调查报告
2024年1月17日20时44分许，某科技有限公司一号厂房造型车间二号线造型机型板更换作业中，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约108万元。
事故发生后，开发区管委会·铁山区政府高度重视，相关领导迅速赶赴现场，指导事故处置和调查工作。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）以及《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）的规定，1月21日，开发区管委会·铁山区政府成立了由铁山区政府副区长任组长，区纪（工）委监委、区应急管理局、区公安分局、区总工会、区经信局、区人社局以及汪仁镇政府相关同志为成员的某科技有限公司“1·17”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请区检察院有关同志参加，开展事故调查工作，并聘请第三方专家对事故原因进行了技术鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及存在的问题，提出了安全生产整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位概况
某科技有限公司（以下简称某科技有限公司），于2013年9月13日注册成立，类型为其他有限责任公司，持有黄石经济技术开发区·铁山区市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：xxx，位于黄石经济技术开发区汪仁镇金山大道xxx。公司在黄石、临沂、攀枝花分别设有生产基地，经营范围为耐磨材料(含耐磨铸球)的研发、生产、销售等。
此次事故发生在某科技有限公司黄石生产基地，黄石地区现有员工约200人，设有生产部、品质部、安环部、综合部、财务部、销售部、工艺部。公司主要负责人杨某明，由其统筹安全生产运营工作。生产副总林某于2024年1月8日从攀枝花基地调回任职黄石基地生产副总，协助杨某明开展生产与安全工作。安全员汪某负责安环部资料整理与收集工作，前任安环部部长于1月2日已离职，事故发生期间，公司暂无专职安全管理人员。杨某明、汪某均持有《安全生产知识和管理能力考核合格证》，并在有效期内。公司制定有《安全生产互保互联管理制度》、《迪砂造型线设备安全操作规程》、《迪砂造型线型板更换安全操作规程》等。
（二）事故发生地点及人员伤亡情况
事故发生地点:一号厂房造型车间二号线造型工段。
人员伤亡情况：事故造成1人死亡。死者张某，男，42岁，身份证号码xxx，居住黄石市黄石港区沈家营街道磁湖巷xxx，高中学历，系某科技有限公司试用期内的一名浇注工，其于2023年1月3日与某科技有限公司签订《试用期协议书》，试用期限30天，并于1月12日、1月14日接受了该公司三级安全教育，但经其工友证实，死者张某在1月12日前就已上岗作业。
二、事故经过及应急处置评估
2024年1月17日，根据公司当天整体调度安排，白班生产直径40号型板产品，夜班生产直径17号型板产品，白班与夜班于19时30分开始交接班。
19时25分许，班长徐某组织召开夜班班前会，布置当班具体工作任务：待二号线压峰停机后，其本人与浇注工胡某明一起更换二号线型板，程某灯与张某（死者）负责清理二号线夹板上的粘砂粘铁，为夜班生产直径17号型板产品做准备。20时10分许，铁水浇注完成准备停机（此时仍在生产40号型板产品），徐某将身上物件（手机、造型机钥匙等）掏出放在炉台过道的柜子上面，便与程某灯一同到炉台上安装碳棒；20时28分许，张某自行拿取造型机钥匙（据徐某讲述）依次开启了造型机检修门；20时38分许，张某第一次进行造型机内部进行简单清理后离开，此时徐某与胡某明正在造型机北侧为更换型板做准备；20时44分许，徐某在启动造型机自动运行更换型板时，此时张某正好第二次进入型板机内开展清理作业，恰好被运转中的液压设备挤压，徐某与胡某明发现异常后，两人便一道从造型机北侧来到南侧查看故障原因，发现张某被造型机内部的中心悬架挤压。
事故发生后，徐某手动操作退开中心悬架，此时被挤压的张某顺势滑落至地面，胡某明随即向车间主任徐某新报告了事故情况。21时许，徐某新到达现场后拔打120急救电话，同时向总经理杨某明进行了报告；21时20分许，医护人员抵达现场，对张某现场进行紧急救护；21时30分许，现场医护人员宣布张某经抢救无效死亡。
事故发生后现场人员能够积极组织救援，抢救过程中没有发生次生事故，拨打120急救电话后，医护人员及时赶到事发现场实施救治，事故应急救援合理。
三、事故报告与善后处理
事故发生后，某科技有限公司随即电话向汪仁镇政府报告了事故情况，区公安分局、汪仁镇等部门工作人员第一时间赶赴现场开展事故调查、善后指导工作。次日，在对事故情况进行现场核实了解后，区应急管理局书面向市应急管理局和区政府分别详细报告了该起事故。1月21日，某科技有限公司与死者家属达成赔偿协议，1月24日，死者遗体在黄石市殡仪馆火化，善后工作处理完毕。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
当事人张某安全意识淡薄，未严格执行《迪砂造型线设备安全操作规程》中的断电挂牌制度，冒险进入造型机内部进行清理作业，被突然启动运行的中心悬架挤压致死。
（二）管理原因
1.安全教育流于形式。据调查，死者张某于1月12日、1月14日接受了该公司三级安全教育，但经其工友证实，死者张某在1月12日前就已上岗作业，未严格执行培训合格后方能上岗作业要求，且从培训考核记录来看，模式化、条款化内容居多，未结合岗位特点对造型机清理中的安全风险进行系统告知，一定程度上致使试用期员工张某对造型机清理作业危险有害因素认知不足。
2.安全管理制度未能有效落实。某科技有限公司虽制定有《安全生产互保互联管理制度》、《迪砂造型线设备安全操作规程》、《迪砂造型线型板更换安全操作规程》等制度规程，但在具体实施型板更换、清理作业时，多岗位均未实行挂牌断电制度，且未落实“互保互联”制度，张某独自一人实施清理作业，过程中无监护、无安全确认。
3.现场隐患排查不彻底。现场迪砂造型机虽为进口设备，但检修观察门未设置开门联锁断电保护功能，某科技有限公司在日常隐患排查过程对该安全隐患未予有效识别，致使该隐患长期存在。
4.属地监管履职有欠缺。汪仁镇虽多次对某科技有限公司进行安全检查，但检查偏重于现场隐患，对该公司安全教育培训、安全管理制度落实情况等方面检查欠缺，未有效督促企业履行主体责任，属地监管履职有欠缺。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定，某科技有限公司“1·17”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）免于追究责任的人员
张某，男，42岁，浇注工。违章、冒险进入造型机内部进行清理作业，对事故的发生负有直接责任及主要责任，鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。
（二）建议事故责任单位处理的人员
林某，男，38岁，某科技有限公司黄石基地生产副总。作为协助总经理分管安全生产工作，对公司员工教育培训要求不严，现场隐患未予及时发现，对事故的发生负有管理责任，但鉴于其调任黄石分公司任职时间不长，建议责成某科技有限公司依照公司管理规定对其进行处理，处理结果报区应急局备案。
徐某，男，34岁，某科技有限公司黄石基地造型车间班组长。作为班组长，落实“互保互联”制度不力，在型板更换作业中未有效进行安全确认，对事故的发生负有管理责任，建议责成某科技有限公司依照公司管理规定对其进行处理，处理结果报区应急局备案。
（三）建议给予行政处罚的责任单位和人员
1、某科技有限公司：安全主体责任落实不力，对新员工安全教育培训不到位，未严格执行培训合格后方能上岗作业要求，生产过程中安全管理制度未能有效落实，对现场隐患未采取措施予以及时消除，对事故的发生负有主体责任。建议由开发区˙铁山区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定给予其行政处罚。
2、杨某明，男，40岁，公司主要负责人。督促、检查本单位安全生产工作不力，对本单位安全管理制度落实不力情况失察，未及时消除现场生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。建议由开发区˙铁山区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定给予其行政处罚。
（四）建议给予处理的政府部门和人员
汪仁镇政府：督促指导某科技有限公司落实安全主体责任不力，对该公司安全教育培训、安全管理制度落实情况等方面检查欠缺，建议汪仁镇向管委会、区政府作出深刻检查。
六、整改措施与建议
（一）扎实开展全员安全教育培训。某科技有限公司要从此次事故中充分汲取事故教训，一是按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产经营单位安全培训规定》等法律法规要求，严格落实员工安全教育培训工作，培训内容要有岗位针对性，确保每名员工对岗位安全操作规程做到应知应会，严格落实新员工培训合格后方能上岗作业要求。二是对各个岗位的安全风险要定期组织研判，研判结果及时利用安全例会、班前会等形式向全体员工进行有效宣贯，确保风险人人知、隐患及时除，切实提高员工自我安全防范意识。
（二）切实落实各项安全管理制度。通过调查发现，某科技有限公司虽制定了相关管理制度，但在落实制度上还有很大欠缺，建议某科技有限公司一是要着手对公司安全管理规章制度进行系统梳理，查漏补缺，进一步完善各项安全管理制度。二是制度要上墙，各岗位安全操作规程和岗位注意事项要在岗位附近显眼处张贴上墙，并在风险点处悬挂安全警示标识。三是加大考核力度，对未按制度、规程进行作业的作业人员要严格考核，杜绝违章作业、违章指挥。
（三）强化现场安全管理。一是加大专职安全管理人员配备力度，作为含有金属冶炼的机械行业，要配备具有相应能力水平的安全专业人才从事安全管理工作，避免安全管理出现“真空”。二是对现场开展体检式排查，对人员可能进入的运动设备加装联锁或隔断设施，确保现场本质化安全。
（四）切实履行监管职责。镇街在开展日常隐患排查过程中，务必加大企业安全管理台账的检查工作，从台账中发现问题，促使企业扎实履行主体责任。同时要举一反三，督促各单位对人员可能进入的运动设备加装联锁或隔断设施，对发现难以整改的问题要及时向相关部门反馈，在安全隐患整改问题上形成上下联动局面。
某科技有限公司
“1·17”一般机械伤害事故调查组
