开铁区金山街道
黄石市某金属制造有限公司
“11˙15”一般高处坠落事故调查报告
开铁区政府事故调查组
2025年12月
目 录
一、事故概述和事故性质认定
2025年11月15日10时55分许，金山街道辖区内黄石市某金属制造有限公司在行车维修过程中，发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约80万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）以及《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）的规定，11月19日，开发区管委会、铁山区政府成立了由管委会副主任、区政府党组副书记、副区长任组长，区应急管理局党委书记、局长任副组长，区纪（工）委监委、区应急管理局、区公安分局、区总工会、区经信局以及金山街道相关同志为成员的黄石市某金属制造有限公司“11·15”事故调查组（以下简称事故调查组），同时聘请第三方专家对事故原因进行了技术鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及存在的问题，提出了安全生产整改措施建议。
经调查认定，该事故是一起因作业人员安全意识淡薄，高处作业过程中未正确使用升降平台及劳动防护用品，高空突发失稳坠落致死的一般高处坠落生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
黄石市某金属制造有限公司（以下简称黄石市某金属制造有限公司）。2006年9月14日注册成立，企业类型：有限责任公司（自然人独资）；持有黄石经济技术开发区·铁山区市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：xxx。公司住所：黄石市开发区黄金山工业园，法定代表人兼总经理：吴某利。经营范围：金属制品、模具加工；机械设备、普通货运。(涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营)。
2022年11月23日，黄石市某金属制造有限公司以“黄石市某金属制造有限公司机械制造技术改造升级建设项目”名义取得黄石经济技术开发区·铁山区发展和改革局核发的《湖北省固定资产投资项目备案证》，现有员工27人，主要业务为将废钢和合金按比例熔融形成模具钢坯，股东及实际控制人周某鑫，因其年龄原因（78岁），目前公司日常管理和经营决策实际由法定代表人兼总经理吴某利负责。据调查，黄石市某金属制造有限公司拥有三个生产车间，2025年期间，三个车间分别租赁给三个不同的个人进行经营，合同约定为黄石市某金属制造有限公司作为甲方将各车间的设备，设施，厨房，办公楼等，租赁给乙方（三个不同的个人）从事生产经营。此次事故发生在黄石市某金属制造有限公司一车间，承租人为张某业，全年租金为30万元。
黄石市某金属制造有限公司设有风险分级管控与隐患排查治理、员工教育培训以及外包方管理等安全管理制度，每月聘请安全专家进行现场实地指导，公司主要负责人吴某利持有《安全生产知识和管理能力考核合格证》并在有效期内。
（二）事故相关单位（个人）概况
1.张某业，黄石市某金属制造有限公司一车间承租人。承租期间未办理相关营业执照，2023年1月份开始以个人名义聘请徐某（技术安全生产负责人，厂长）在内共11人租赁该车间组织生产，生产投入由其自行负责，工作时间为晚上12时至次日8时，生产的钢坯产品部分以黄石市某金属制造有限公司名义对外经营，部分则以其个人名义对外经营。一车间有行车起重机7台，起重量分别为10吨，5吨，2.8吨。
2.开发区铁山区某设备维修店，个体工商户。该个体户于2023年2月7日注册成立，位于百花路10号黄石市昌龙综合物流有限公司xxx，经营者为介某欣，介某欣持有低压电工证，无高处作业证。2023年1月1日，张某业与开发区铁山区某设备维修店签订《机械维修承揽合同》（通过调查了解，合同为某设备维修店注册成立后双方补签，补签前双方已存在实际协议关系），协议每月维修费用为3500元固定人工费包干。
（三）事故发生经过
2025年11月15日8时20分，一车间技术安全生产负责人徐某电话联系介某欣告知车间内有行车需要维修，介某欣应允。
9时左右，介某欣与其妻弟王某财一同来到黄石市某金属制造有限公司，先是通过厂房固定维修平台，历时约半小时维修处理了一台10吨（额定起重量）行车接触器故障问题，随后介某欣检查确认另一台2.8吨（额定起重量）行车为电机故障，需要回维修店领取新电机进行更换。
10时许，介某欣驾驶装载有电动升降平台的小货车到达黄石市某金属制造有限公司，并将货车停在2.8吨行车电机正下方，在做好相关工作准备后，介某欣和王某财一同站在升降平台上，由王某财操作遥控器将升降平台起升到合适作业高度，徐某此时也离开了维修现场。据王某财介绍，介某欣和王某财面对面站在升降平台上方两侧边缘，先是利用手拉葫芦先将旧电机进行拆卸并放置于升降平台上，随后利用手拉葫芦将新电机提升至安装位置，王某财负责固定新电机，介某欣则负责上螺栓。作业期间，升降平台防护栏杆没有架设处于折叠卧倒状态，介某欣和王某财两人未佩戴安全带和安全帽。
10时55分许，介某欣上好第一个螺栓后，王某财听到“啊”的一声，发现介某欣从作业平台上坠落至地面，坠落高度4米。
（四）事故现场情况
事故发生在黄石市某金属制造有限公司一车间，该车间为一栋单层厂房，呈东西方向建设，总长60m、宽36m、屋脊高14m、屋檐高11m，厂房被分隔成两跨，一跨用来存放原材料及货物运输，另一跨则为熔炼及成品存放区，事故发生在熔炼及成品存放区。熔炼跨长40m、宽9m、高11m，东端设置一台金属熔炼炉，西端存放模具和成品，上方安装有两台行车，一台10吨行车用来吊运熔炼炉，一台2.8吨行车用来吊运模具及成品，事故发生在2.8吨行车维修作业过程中（见图一、二）。
图一：厂房内部位置状况
图二：熔炼及成品存放区内部布局
2.与事故直接相关的行车位置状况、登高工具及现场状况
2.8吨行车单梁长9m，安装高度6.15m，所配电机铭牌标识重量93.5kg（见图三），维修行车电机使用电动升降平台作为登高工具，升降平台位于小货车车斗中，其侧面张贴有“关好护栏，方可运行”提示明显的《设备安全操作规程》和运行中护栏架设的安全示范图例（见图四、图五）。勘查时，平台防护栏杆没有架设而处于折叠卧倒状态，卧倒的栏杆上放置一台已经拆下的旧电机，平台中放置一个工具包和一些维修工具及零部件（见图六），2.8t行车电源开关处于断开状态，小货车东侧后轮上遗留当事人的血迹。
图三：电机铭牌标识
图四：升降平台上张贴的操作规程
图五：升降平台上张贴的使用注意事项
图六：升降平台作业面情况
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡，死者介某欣，男，29岁，身份证号码：xxx，家庭住址：河南省原阳县徒门乡xxx，系开发区铁山区某设备维修店的个体经营者，直接经济损失约80万元。
三、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
11月15日12时17分，黄石市某金属制造有限公司所在地钟山村向金山街道报告了事故情况。
15时20分，金山街道书面向区应急管理局报告了事故情况。随后，区应急管理局值班领导带队赶赴现场对事故情况进行初步核实处理，并于16时许书面向市应急管理局、区政府值班室分别报告了事故情况。
（二）事故现场应急处置情况
看到介某欣坠落，王某财立即操作放下升降平台，来到介某欣坠落地点，看到介某欣半侧身躺在地面，头靠近小货车右后轮轮毂边，嘴角和后脑流血，车右后轮胎及轮毂有血迹，王某财大声呼喊介某欣没有回应。
10时57分，听到异常动静后，徐某来到现场使用王某财的手机拨打120急救电话，随后徐某向车间承租人张某业报告事故情况，并安排人员将介某欣抬到小货车车头空旷处平躺，等待120救援。十分钟左右，120救护车到达现场，经现场急救处理后，伤者介某欣被送往黄石市中医院进行抢救。
（三）医疗救治和善后工作
13时30分左右，医院宣布介某欣抢救无效死亡。11月21日，张某业与死者家属就赔偿达成和解协议，死者于11月25日在黄石市殡仪馆火化。
（四）事故应急处置评估
事故发生后现场人员能够积极组织救援，抢救过程中没有发生次生事故，拨打120急救电话后，医护人员及时赶到事发现场对伤者进行救治，政府部门到场参与事故处置，事故应急处置符合程序。
四、事故原因分析
事故直接原因是：作业人员介某欣安全意识淡薄，高处作业过程中未正确使用升降平台及劳动防护用品，高空突发失稳坠落致死。
（一）直接原因分析
（二）间接原因分析
1.企业存在违法发包、管理不力行为。黄石市某金属制造有限公司将三个车间分别违法出租给三个不具备安全生产条件的个人，致使公司安全管理缺位，为本次事故的发生埋下了现实隐患，同时黄石市某金属制造有限公司未与各承包人签订专门的安全管理协议约定各自安全生产管理职责，对车间内外来人员违章作业行为未予及时发现并制止，反映出黄石市某金属制造有限公司对承租人的安全生产工作统一协调、管理存在不到位情形。
2.现场作业安全管理缺失。一是资质审核把关不严。介某欣持有低压电工证无高处作业证，其妻弟王某财更是无任何特种作业资质，作为承租人张某业及黄石市某金属制造有限公司均对此未予发现，某种程度上致使介某欣对高处作业风险认识不足。二是未有效排查作业现场安全隐患。介某欣在登高更换行车电机作业过程中，张某业及黄石市某金属制造有限公司方均未能安排专门人员进行现场安全管理，致使升降平台安全防护栏杆未打开架设，高空作业未佩戴安全带、安全帽等诸多现实隐患未被及时发现并制止。
3.部门、属地监管履职有欠缺。黄石市某金属制造有限公司将三个车间分别违法出租给三个不具备安全生产条件的个人，区经信局及金山街道均未及时予以发现并制止，根据《开发区˙铁山区党政办公室关于进一步明确安全生产监管责任边界的通知》（黄开铁政办函﹝2024﹞7号）文件精神，区经信局作为全区部分规上工业企业牵头负责部门，存在部门监管履职欠缺情形，同时金山街道也相应存在属地监管履职不到位情形。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员
介某欣，男，开发区铁山区某设备维修店经营者，安全意识淡薄，无证从事高处作业，且高处作业过程中未正确使用升降平台及劳动防护用品，对事故的发生负有直接责任及主要责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条[[1]]、第五十七条[[2]]之规定，鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。
（二）对有关公职人员的处理建议
程某，男，区经信局中小企业服务中心主任。作为全区部分规上工业企业牵头负责部门安全生产工作分管领导，对部门安全生产工作领导不力，对辖区规上企业生产经营状况未能有效掌握，建议其向区安委会作出书面检查。
（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.吴某利，女，黄石市某金属制造有限公司法定代表人兼总经理。作为该企业主要负责人，督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时消除本单位生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项之规定[[3]]，建议移交黄石市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[[4]]之规定给予其行政处罚。
2.黄石市某金属制造有限公司，企业安全生产主体责任落实不力，将公司生产经营行为违法出租给三个不具备安全生产条件的个人，对承租人的安全生产工作统一协调、管理不到位，致使现场作业安全管理缺失，对事故的发生负有主体责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款、第二款[[5]]之规定，建议移交黄石市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[[6]]、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条[[7]]之规定给予其行政处罚。
（四）其他处理建议
1.张某业，男，黄石市某金属制造有限公司一车间承包人。作为车间承包人，对进场作业人员资质审核把关不严，对现场高处作业过程中诸多安全措施未予落实情形失察，对事故的发生负有管理责任，建议由黄石市某金属制造有限公司根据双方合同约定进行处理，并将处理结果报区应急管理局备案。
2.责成区经信局、金山街道向管委会、区政府作出深刻检查，并将处理结果报区应急管理局备案。
六、事故整改和防范措施
（一）强化企业主体责任落实，坚决堵塞管理漏洞。涉事企业黄石市某金属制造有限公司必须深刻反思，立即整改。一是严禁违法发包行为。企业必须严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，不得将生产经营项目、场所、设备发包或出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或个人。对本单位所有发包、出租行为进行全面排查清理，对不符合法律规定的必须立即终止并依法妥善处置。二是健全安全管理协议。企业发包或出租时，必须与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，依法明确并切实履行各自的安全生产管理职责，特别是统一协调、管理的责任，严禁“一租了之”、“只租不管”。三是加强统一协调与监督。发包单位、出租单位必须对承包单位、承租单位的安全生产工作实施全过程、常态化的统一协调、管理，定期进行安全检查，对检查中发现的安全隐患和违章行为，必须及时督促整改并记录在案，确保安全责任链条无缝衔接。
（二）加强全过程安全风险管控，消除事故隐患。一是严格作业人员资质审核。企业必须建立并严格执行特种作业人员管理制度，对从事高处作业、电工作业等特种作业的人员，必须查验其是否依法取得相应资格，严禁无证上岗、持假证上岗或证件不符上岗。二是强化危险作业现场监督。凡进行高处作业等危险作业，必须制定作业方案，落实安全措施，安排专门人员进行现场安全管理，负责监督作业人员遵章守纪、正确使用劳动防护用品和安全设施，及时发现并制止违章行为。本次事故中，若现场有专人监护，升降平台护栏未架设、未佩戴安全带安全帽等隐患极有可能被及时纠正。三是深入开展隐患排查治理。企业一方面要通过安全实施设计诊断等有效手段全面系统排查整改企业安全隐患，强化本职安全管理。另一方面要切实落实隐患排查治理制度，对作业现场存在的各类隐患，必须做到整改责任、措施、资金、时限和预案“五落实”，实现闭环管理。
（三）提升从业人员安全素质与遵章守纪自觉性。必须将提升从业人员特别是特种作业人员的安全意识和技能作为防范事故的基础工作抓实抓细。一是扎实开展安全教育培训。企业必须依法对从业人员进行全面的安全生产教育和培训，保证其具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。培训内容要具有针对性，尤其要结合岗位风险进行警示教育，使员工深刻认识违章作业的严重后果。二是严格特种作业人员管理。企业要建立特种作业人员档案，加强日常管理，督促其定期参加复训，确保其安全知识和技能持续符合要求。要教育引导特种作业人员自觉抵制违章指挥和强令冒险作业，做到持证上岗、按章操作。
（四）强化部门监管与属地管理责任，形成齐抓共管合力。根据《开发区·铁山区党政办公室关于进一步明确安全生产监管责任边界的通知》（黄开铁政办函﹝2024﹞7号）等文件精神，各相关方面必须切实履职尽责。一是行业主管部门要切实履行监管职责。区经信局作为全区部分规上工业企业的牵头负责部门，应加强对所属行业领域企业安全生产工作的指导和监督。要举一反三，组织对类似企业违法发包出租、安全管理协议签订履行、危险作业管控等情况开展专项检查，对发现的违法行为依法严肃查处，督促企业严格落实主体责任。二是属地街道要严格落实属地管理责任。金山街道应按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”的要求，加强对本辖区内生产经营单位安全生产状况的监督检查，建立健全安全监管台账，特别是要摸清辖区内企业发包出租底数，及时发现并报告安全生产非法违法行为，配合相关部门做好监管执法工作。三是加强部门与属地联动。建立健全信息共享、联合检查、案件移送等工作机制，形成监管合力，消除监管盲区。对在监管检查中发现的企业违法发包、现场管理混乱、隐患排查治理不力等问题，要依法依规严肃处理，并通过通报、约谈、警示等方式，倒逼责任落实，共同筑牢安全生产防线。
黄石市某金属制造有限公司
“11·15”一般高处坠落事故调查组
[[1]]第三十条 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。特种作业人员的范围由国务院应急管理部门会同国务院有关部门确定。
[[2]]第五十七条 从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
[[3]] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。
[[4]]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；（三）发生重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款；（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之一百的罚款。
[[5]]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条 生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。
生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
矿山、金属冶炼建设项目和用于生产、储存、装卸危险物品的建设项目的施工单位应当加强对施工项目的安全管理，不得倒卖、出租、出借、挂靠或者以其他形式非法转让施工资质，不得将其承包的全部建设工程转包给第三人或者将其承包的全部建设工程支解以后以分包的名义分别转包给第三人，不得将工程分包给不具备相应资质条件的单位。
[[6]] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；（三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款；（四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。
[[7]]《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条 事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（一）造成3人以下重伤（包括急性工业中毒，下同），或者300万元以下直接经济损失的，处30万元以上50万元以下的罚款；（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款；（三）造成2人死亡，或者6人以上10人以下重伤，或者500万元以上1000万元以下直接经济损失的，处70万元以上100万元以下的罚款。
