黄石某训练基地“5˙19”
一般高处坠落事故调查报告
2024年5月19日16时30分许，金山街道黄石某训练基地在建项目上发生一起人员高空坠落事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约128万元。
事故发生后，开发区管委会、铁山区政府高度重视，相关领导得知事故信息后迅速赶赴现场，指导事故处置和调查工作。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）以及《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）的规定，5月27日，开发区管委会、铁山区政府成立了由管委会副主任、区政府副区长任组长，区应急管理局、区纪（工）委监委、区公安分局、区建设局、区总工会以及金山街道相关同志为成员的黄石某训练基地“5˙19”事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作，并聘请第三方专家对事故原因进行了技术鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及存在的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）项目建设及现场勘查情况
黄石某训练基地业主单位为湖北某体育发展有限公司，2023年年初，湖北某体育发展有限公司将该项目代建管理权移交至湖北某建设投资有限公司，2023年9月份，湖北某建设投资有限公司开始组织队伍进场实施工程建设。该项目共分两期建设，一期为赛训一体馆和体育运动学校，二期为体育科研大楼和运动员接待中心，计划于2026年年底完工并投入使用。该起事故发生在体育运动学校新建教学楼内，该教学楼主体结构共有五层，高20.4米，事发时该教学楼局部砼结构施工至四层。
事发地为新建教学楼多功能厅东侧一楼连廊处，地上有2条木方和一个灰桶，木方长度为1.8米和1.95米，正上方脚手架横杆上仍有5根木方铺设在其上方，且5根木方长短不一，木方距离地面高度5.4米。事发地正上方二楼连廊处设计有若干块建筑装饰墙板，均为钢筋混凝土浇灌而成的砼墙板，因砼墙板在制作中部分模板跑偏而不规则，厚薄不一，需要进行修补，根据现场勘查，事发前有3块砼墙板有修补痕迹。据死者所在木工班班长余某生讲述，当天死者与另一名工友张某银两人工作任务为教学楼一、二楼材料清理和内墙修补工作，且事发时死者身上背有安全带，安全帽掉落至一旁。
（二）事故发生单位概况
湖北某建设工程有限公司（以下简称湖北某建设工程有限公司），黄石某训练基地一期体育学校模板、脚手架工程专业分包方。该公司于2018年12月27日注册成立，位于武汉市江岸区四唯街三阳路xxx，类型为有限责任公司，持有武汉市江岸区行政审批局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码为xxx，公司法定代表人秦某，总经理刘某林，由总经理全面负责该公司生产经营活动。主要经营范围为建筑工程，钢结构、模板、脚手架安装等。具有建筑工程施工总承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级以及模板脚手架专业承包等资质，资质均在有效期内，持有《安全生产许可证》，有效期至2025年6月17日。
2024年2月底，湖北某建设工程有限公司组建劳务队伍正式进驻该项目，并在项目上成立了项目部，任命陈某为项目经理，陈某舟为现场负责人，陈某并未在项目上参与管理，项目现场管理由陈某舟具体负责。项目上设有管理人员10名，均为临时聘请劳务人员，公司总经理刘某林或安全副总陈某海每周不定时对项目进行巡查。项目上设有木工班、泥工班、钢筋班、架子班，共计160人左右。
（三）事故相关单位概况
1、湖北某建设投资有限公司（以下简称湖北某建设投资有限公司），黄石某训练基地项目代建方。该公司于2022年9月2日注册成立，位于黄石经济技术开发区˙铁山区金山街道xxx，类型为其它有限责任公司，持有黄石经济技术开发区˙铁山区市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码xxx，法定代表人林某。主要经营范围为工程管理服务等。
工程建设前期，其代表业主方分别与监理方、总承包方签订了监理、总承包合同。
2、某工程管理咨询有限公司（以下简称某工程管理咨询有限公司），黄石某训练基地项目监理方。该公司于1989年1月26日注册成立，位于北京市海淀区车公庄西路xxx，类型为其它有限责任公司，持有北京市市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：xxx，法定代表人陈某升，主要经营范围为建设工程监理，工程管理服务等。
某工程管理咨询有限公司在该项目上设有监理项目部，共配有管理人员6人。项目总监高某新，全面负责该项目监理活动。
3、某集团有限公司（以下简称某集团有限公司），黄石某训练基地项目工程总承包方。该公司于1990年9月25日注册成立，位于武汉市青山区xxx，类型为其他有限责任公司，持有武汉市市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：xxx。法定代表人陈某；企业经营范围为建设工程总承包、施工总承包和项目管理等，具有房屋建筑工程总承包特级资质。
2023年9月，某集团有限公司在该项目成立项目经理部，共配有管理人员14人，李某革任项目经理，全面负责项目生产经营活动。
（四）事故发生地点及人员伤亡情况
事故发生地点：黄石某训练基地体育运动学校新建教学楼内。
人员伤亡情况：事故造成1人死亡。死者赵某胜，男，59岁，身份证号：xxx，住址为湖北省随州市曾都区均川镇xxx，初中学历。赵某胜于2024年3月12日与湖北某建设工程有限公司签订有《黄石市建筑行业农民工简明劳动合同》，工种为普工，于2024年3月18日接受三级安全教育培训及考试合格后上岗，上岗后接受了作业前安全技术交底。
二、事故经过及应急处置评估
2024年5月19日6时30分，湖北某建设工程有限公司木工班长余某生组织召开班前会，布置当天工作任务，安排赵某胜和张某银两人负责教学楼一、二楼材料清理和内墙修补工作，并告知赵某胜要搭设好脚手架，跳板绑扎牢固，班组其余人员则在四层上方从事模板搭设工作。同时据湖北某建设工程有限公司现场负责人陈某舟笔录告知，由于内墙修补工作属临时性工作任务，并未安排专业架子工搭设脚手架及跳板，由木工班自行搭设。当天上午，班长余某生主要在教学楼第四层屋面巡查和监督施工，期间巡视到赵某胜和张某银作业点时，他们在从事材料清理工作。
当天16时30分许，据工友张某银笔录告知，其当时在一楼作业，突然听到东西掉下来的声音，结果发现是赵某胜掉了下来，头部都是血，躺在地上没有意识，张某银随即用自己的工作服将赵某胜头部包起来，并通知了班长余某生，随后余某生赶往事发现场，发现赵某胜满面血迹，叫喊赵某胜没有得到回应。此时正从二楼下至一楼的石某林（湖北某建设工程有限公司施工员）得知情况后，于16时45分拨打120急救电话请求救援。17时左右，120医护人员以及公安机关陆续到达现场，经医护人员现场检查，赵某胜心跳、呼吸已停止，17时15分，医护人员出具《黄石市急救中心院前病情告知书》表示：患者经检查初步印象为高处坠落伤（颅脑损伤，心跳、呼吸已停止）。
事故发生后现场人员能够积极组织救援，抢救过程中没有发生次生事故，拨打120急救电话后，医护人员及时赶到事发现场对伤者进行救治，事故应急处置合理。
三、事故报告与善后处理
金山派出所接警后，将事故信息向金山街道进行了通报，金山街道随即组织专班赶赴事故现场了解事故情况，并启动事故善后处理工作机制。当天18时50分，金山街道向区应急管理局书面报告了该起事故，区应急管理局经过现场问询核实后，将事故情况第一时间向市应急管理局、管委会、区政府分别做了报告。
5月20日，湖北某建设工程有限公司与死者家属达成赔偿协议。5月21日，死者遗体在黄石市殡仪馆火化，善后工作处理完毕。
四、事故发生单位及相关单位安全生产管理责任落实情况
（一）湖北某建设工程有限公司。经调查，2024年3月，该公司与某集团有限公司签订了《大冶湖核心区某项目模板、脚手架工程专业分包合同》，公司具备建筑装修装饰工程专业承包贰级以及模板脚手架专业承包等资质。但该公司在该项目上管理人员全部为临时聘请劳务人员，项目经理未在项目上正常履职，安全生产责任制未落实；随意安排木工班搭设原本由专业架子工搭设的脚手架及跳板；高空作业过程中未安排专人对作业过程进行全程监护；现场作业过程安全防护缺失且未见隐患排查治理制度及台账。综上，该公司在本次事故中安全管理职责存在履行不到位的情况。
（二）湖北某建设投资有限公司。经调查，该公司作为项目代建方于2023年12月14日办理了建设工程“先建后验”施工通知单；与某集团有限公司签订了建设工程施工合同，明确了各自安全管理职责；聘请了某工程管理咨询有限公司对该项目实施监理；未发生压缩合同约定的工期情形发生；牵头组织安全检查7次，对检查中发现的问题移交监理方下达监理通知单，隐患均已闭环，检查过程中有对湖北某建设工程有限公司外架作业人员安全带只背不挂情形进行过制止。综上，该公司在该项目上已基本履行了代建单位的安全管理职责。
（三）某工程管理咨询有限公司。经调查，该公司在该项目设立了项目监理部，项目总监及监理人员具备相应执业资格；项目监理部建立有相应的安全生产管理规章制度；对分包单位进场前进行了资质审查；组织召开监理例会13次，下达监理通知单14份，对现场安全隐患问题要求工程承包方及时整改，有相应台账记录；对高空作业人员未系安全带等违章行为下达过《监理通知单》。综上，该公司在该项目上已基本履行了监理安全管理职责。
（四）某集团有限公司。经调查，该公司在该项目上成立了项目部，项目部经理、安管人员均具有相应执业资格；项目部建立了相应的安全生产管理规章制度且逐级签订有《安全生产责任书》；2024年3月，与分包方湖北某建设工程有限公司签订有《施工安全协议书》，对各自安全管理职责进行了约定；对分包方进场作业人员进行了三级安全教育和安全技术交底，重点强调了高空作业安全注意事项，特别提到“作业人员对墙体进行修补抹灰作业、模板拆除等高处作业时必须提前对作业区域安全保护措施落实到位，施工区域脚手板必须满铺，牢固性及稳定性必须满足作业条件，否则禁止施工”；制定有周安全例会制度和每日巡查制度，对湖北某建设工程有限公司前期违章行为有过制止和纠正。鉴于本次事故属湖北某建设工程有限公司内部工作程序衔接不畅，随意安排木工班搭设原本由专业架子工搭设的脚手架及跳板，违规搭设不符合安全条件的木方开展高空内墙修补作业属赵某胜个人临时、突发行为，具有不可预见性。综上，该公司在该项目上已基本履行了总包单位的安全管理职责。
五、有关人民政府及部门履行职责情况
（一）区建设局。经调查，该项目自办理了建设工程“先建后验”施工通知单后，区建设局对该项目同步开展了安全监管工作，先后对该项目开展安全检查4次，下达限期整改通知单3份、巡查记录1份，共计排查安全隐患32条，且隐患均已完成闭环销号。综上，区建设局在该项目上已基本履行了行业部门监管职责，但全区近年来建筑领域高坠事故多发，某种程度反映出区建设局对预防建设领域高坠事故方法不多、力度不足等问题，存在重检查轻执法现象。
（二）金山街道。经调查，金山街道由街道综合执法中心负责辖区建设工地安全监管工作，事故发生后，虽第一时间赶赴现场实施处置，但未能提供对该建设项目实施安全检查的书面记录，对辖区建设工地高空作业安全防范未提出有效要求，履行属地安全监管职责有欠缺。
六、事故原因和性质
（一）直接原因
当事人赵某胜安全意识淡薄，高处临边作业未正确佩戴、使用劳动防护用品，冒险以长短不一的木方代替脚手板从事高空作业，作业过程中踩踏未经绑扎固定的木方导致其随木方滑落发生高坠事故。
（二）管理原因
1、安全生产责任制落实不力。一是湖北某建设工程有限公司在该项目上管理人员全部为临时聘请劳务人员，项目经理未在项目上正常履职，项目经理安全管理职责未予有效落实。二是本应由专业架子工搭设的脚手板由木工班自行违章搭设。二者反映出湖北某建设工程有限公司在该项目上存在安全生产责任制落实不力情形，现场管理较为混乱，为事故的发生埋下较大隐患。
2、安全教育培训流于形式。一是赵某胜虽已接受入职三级安全教育培训且考试成绩合格，但其对“高处作业人员必须佩戴和正确使用安全带双肩双钩”这一关键考试试题答题错误，对此湖北某建设工程有限公司没有进行后续跟进补救措施。二是对总包方安全技术交底和风险告知未予有效落实，致使高空作业人员安全风险防范意识不强，继而发生随意搭设脚手架跳板，未正确使用劳动防护用品的情形发生。
3、现场安全管理存在“真空”。一是高危作业安全监护缺失，赵某胜独自一人位于第二层连廊处从事内墙修补作业，无专人实施监护，直至发生坠落事故后才被发现。二是隐患排查整改不严不实，根据相关资料显示，湖北某建设工程有限公司在前期存在过用木方代替脚手板从事高空作业行为，并且受到相关单位的纠正和制止，但湖北某建设工程有限公司未能高度重视，致使类似违章行为再次发生，且从湖北某建设工程有限公司收集的资料中未见其自行开展施工现场隐患排查治理相关台账资料。
4、部门监管履职有欠缺。经调查，区建设局在该项目上已基本履行了行业部门监管职责，但全区近年来建筑领域高坠事故多发，某种程度反映出区建设局对预防建设领域高坠事故方法不多、力度不足等问题，存在重检查轻执法现象，行业安全管理有待加强。金山街道未能提供对该建设项目实施安全检查的书面记录，对辖区建设工地高空作业安全防范未提出有效要求，履行属地安全监管职责不到位。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定，黄石某训练基地“5˙19”事故是一起一般高处坠落生产安全责任事故。
七、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）免于追究责任的人员
赵某胜，男，59岁，高空作业时未正确使用劳动防护用品，冒险以长短不一的木方代替脚手板从事高空作业且未予有效绑扎固定，对事故的发生负有直接责任及主要责任，鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。
（二）建议事故责任单位处理的人员
陈某舟，男，61岁，湖北某建设工程有限公司项目现场负责人。作为该公司在该项目上的现场负责人，对现场违章冒险作业行为未予采取有效措施及时发现并制止，对事故的发生负有管理责任。建议责成湖北某建设工程有限公司按照公司管理规定对其予以处理。
（三）事故相关单位、人员的责任认定及处理建议
1、湖北某建设工程有限公司：作为模板、脚手架工程专业承包单位，安全主体责任落实不力，涉及员工安全生产责任制、安全教育培训、隐患排查等安全管理规章制度不健全，放任项目经理脱离工作岗位，对高空作业安全防护不到位情形失察且未予监护到位，对事故的发生负有主体责任。建议由开发区˙铁山区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定给予其行政处罚。
2、湖北某建设投资有限公司：作为项目代建单位，该公司在该项目上已基本履行了代建单位的安全管理职责，建议对其不予行政处罚，责令其向管委会、区政府作出书面检查。
3、某工程管理咨询有限公司：作为项目监理单位，该公司在该项目上已基本履行了监理安全管理职责，建议对其不予行政处罚，由湖北某建设投资有限公司根据双方合同约定对其进行处理。
4、某集团有限公司：作为项目总承包单位，该公司在该项目上已基本履行了总包单位的安全管理职责，且鉴于本次事故属湖北某建设工程有限公司内部工作程序衔接不畅，随意安排木工班搭设原本由专业架子工搭设的脚手架及跳板，违规搭设不符合安全条件的木方开展高空内墙修补作业属赵某胜个人临时、突发行为，具有不可预见性。建议对其不予行政处罚，由湖北某建设投资有限公司根据双方合同约定对其进行处理。
5、刘某林，男，47岁，湖北某建设工程有限公司总经理。作为该公司主要负责人，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全教育培训、隐患排查等安全生产规章制度，督促、检查本单位安全生产工作不力，致使本单位事故隐患未被及时消除，对事故的发生负有领导责任，建议由开发区˙铁山区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定给予其行政处罚。
6、陈某海，男，53岁，湖北某建设工程有限公司分管安全副总经理。作为湖北某建设工程有限公司安全管理人员，未能及时排查出本单位生产安全事故隐患，对违章行为未能进行及时制止和纠正，对事故的发生负有管理责任。建议湖北某建设工程有限公司暂停其与安全生产有关的资格之外，由开发区˙铁山区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定给予其行政处罚。
（四）建议给予处理的政府部门及人员
1、区建设局：日常监管重检查轻执法，存在对预防建设领域高坠事故方法不多、力度不足等问题，行业安全管理有待加强。建议区建设局及其分管安全负责人分别向区安委会作出深刻检查。
2、金山街道：未能提供对该建设项目实施安全检查的书面记录，对辖区建设工地高空作业安全防范未提出有效要求，履行属地安全监管职责不到位。建议金山街道向区安委会作出深刻检查。
八、整改措施与建议
（一）建立健全安全生产责任制。湖北某建设工程有限公司作为建筑施工单位，本身具有劳务作业人员素质参差不齐、作业风险系数大等现实问题，建议该公司应充分汲取此次事故教训，一是要在项目上选优配强项目经理、安全员等关键岗位人员且实时在岗，明确各岗位安全生产职责，杜绝劳务人员管理劳务人员的情形再次出现。二是对各工序要严格把控，对高危作业行为要指定具有相应资质的劳务人员予以实施，严禁混岗。
（二）扎实开展安全教育培训。湖北某建设工程有限公司在后续工程建设中，务必扎实开展本单位安全生产教育和培训工作，加强考核力度，对关键知识未予掌握的员工要再培训、再教育，让安全理念在全员中入脑入心，杜绝主动违章、冒险作业行为再次发生。同时要将安全技术交底、安全告知等内容采取有效措施予以宣贯，避免走形式、走过场。
（三）切实加强现场安全管理。湖北某建设工程有限公司一是应根据业务需求，适时增配、选配业务能力符合要求的专职安全管理人员充实到日常安全管理工作中，对高空施工等危险作业要安排专人进行现场管理，确保作业人员劳动防护用品按照使用规则进行佩戴和使用。二是要加大隐患排查力度，建立隐患排查机制，对违章作业要有记录、有处理，避免类似隐患重复、多次出现，切实加大施工现场安全管理力度。
（四）切实履行监管职责。区建设局作为建设领域行业安全生产监管部门，务必要举一反三，在预防建设项目高坠问题上多谋划、多部署，采取切实可行措施遏制全区高坠事故多发态势，同时对违章行为频发、屡教不改的建设主体适时采取行政处罚措施予以警示。金山街道务必要加大辖区建设项目日常监管力度，检查要深入，直面问题，对发现难以整改的问题要及时向相关部门反馈，在安全隐患问题上形成上下联动局面。
黄石某训练基地
“5·19”事故调查组
