黄石某机械制造有限公司
“3·31”一般起重伤害事故调查报告
2024年3月31日21时50分许，铁山街道辖区内黄石某机械制造有限公司员工在操作行车运行过程中，发生一起起重伤害事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约180万元。
事故发生后，开发区管委会·铁山区政府高度重视，相关领导迅速赶赴现场，指导事故处置和调查工作。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）以及《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）的规定，4月7日，开发区管委会·铁山区政府成立了由管委会副主任、区政府副区长任组长，区纪（工）委监委、区应急管理局、区公安分局、区总工会、区人社局、区经信局、区市场监管局以及铁山街道相关同志为成员的黄石某机械制造有限公司“3·31”一般起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请区检察院有关同志参加，开展事故调查工作，并聘请第三方专家对事故原因进行了技术鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及存在的问题，提出了安全生产整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位概况
黄石某机械制造有限公司（以下简称黄石某机械制造有限公司）于2017年2月23日注册成立，类型为有限责任公司，持有黄石经济技术开发区·铁山区市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：xxx。公司位于黄石市铁山区三岔路村xxx，法定代表人：卫某霞，实际控制人兼总经理：卫某涛。主要生产工艺为将钢材废料通过熔炼加工生成机械配件半成品。
黄石某机械制造有限公司于2023年退出规模以上工业企业统计范围，现有员工12人，其中管理人员2人，为卫某涛和潘某才，两名管理人员均未持有安全管理资格证件。该公司为高能耗用电主体，主要生产时间段为夜间避峰时段，主要设备有两台中频炉（一台3吨，一台5吨）、三台行车（一台10吨、两台5吨），行车有定期检验报告，事发行车（10吨）于2023年10月26日经湖北特种设备检验检测研究院复检合格。该公司未设置安全管理机构，安全管理工作（含特种设备管理）由潘某才具体负责实施。
（二）行车测试情况
2024年4月11日，区市场监管局（事故调查组成员单位）组织人员对黄石某机械制造有限公司事发行车进行了运行状态实验。实验经过：现场使用遥控器控制行车运行。第一步，操作小车移动一段距离，松开控制按键，小车立即停止移动，制动良好；第二步，分别按下标记1、2、3、4的数字按键后操作大车运行，运行一段距离后松开操作按键，大车立即停止移动，制动良好，数字按键1、2、3、4无运行速度调节效果，据企业人员称为生产厂商预留键位；第三步，控制大车、小车运行较长距离后松开按键，大车、小车立即停止移动，制动良好。
经实际操作实验，行车运行状态良好，大车、小车制动均正常，无松开控制按键后继续移动的现象。
（三）事故发生地点及人员伤亡情况
事故发生地点:黄石某机械制造有限公司生产车间内。
人员伤亡情况：事故造成1人死亡。死者潘某才，男，59岁，身份证号：xxx，家住铁山街道三岔路社区xxx。潘某才于2024年2月17日正式入职，与黄石某机械制造有限公司签订有劳动合同，合同期限为2024年2月17日至2025年2月16日。主要负责公司考勤、安全、进出物料管理、现场组织生产等，未见其接受黄石某机械制造有限公司三级安全教育培训资料，未购买《工伤保险》。
二、事故经过及应急处置评估
2024 年3月31日21时30分许，6名夜班作业人员进入生产车间，班长周某清安排2名地板工和2名烧炉工做开炉前的准备工作，自己则与另一名烧炉工吕某露操作带吸盘的5t行车对货车上的原料进行卸货作业，现场生产负责人兼安全管理人员潘某才在现场协助指挥卸货。
原料卸完后，周某清一边操作5t行车往厂房南端停放，另一边安排吕某露将钩挂在料斗上的电子秤（对原料进行称重用）取下。此时潘某才告知料斗要随货车一起运走，随后指挥吕某露操作10t行车将料斗转运至货车上（此时电子秤仍钩挂在料斗上），货车送货人员卸下料斗后，潘某才指挥吕某露操作行车运行，计划将电子秤放置地面取下电子秤，此时电子秤上仍然钩挂着3根卸货时用的链条钩。
21时50分左右，潘某才站在中频炉西侧钢爬梯边缘，通过手势和口令指挥吕某露操作行车运行。吕某露在一边操作小车卷扬上升一边操作移动大车过程中，发现链条钩发生左右摆动，并且摆动的链条钩已钩挂住爬梯扶手，据吕某露笔录告知，此时他发现了相关情况，并进行了刹车操作，但仍将爬梯拉翻倾斜约七八十度，此时正站在爬梯上的潘某才重心不稳随即坠落至其北侧炉坑内受伤（坠落高度约3.9米），经工友证实，潘某才坠落后，其安全帽摔落在其周围附近。
发现潘某才坠落后，吕某露及其工友立即下至炉坑底部，协同使用料斗和做底板用的5吨行车将潘某才从炉坑底部提升至地面。21时54分，周某清将现场情况向公司进行了报告，并由该公司司机陆某拨打120救援电话，约十余分钟后，医护人员抵达现场，随即将潘某才送往黄石市四医院进行救治，经CT检查结果显示颅内出血，此时赶到医院的卫某涛与家属协商一致后将潘某才转院至黄石市中心医院进行进一步治疗，该医院医护人员经过检查建议开颅手术，在权衡手术风险后，潘某才家属最终未同意实施开颅救治手术，便将伤者带回家中，潘某才于4月1日早上7时30分左右于家中死亡。
事故发生后现场人员能够积极组织救援，抢救过程中没有发生次生事故，拨打120急救电话后，医护人员及时赶到事发现场实施救治，但由于家属权衡风险后主动放弃治疗，导致死者未得到有效救治，事故应急救援合理。
三、事故报告与善后处理
4月1日下午5点50分，黄石某机械制造有限公司将事故情况向铁山街道进行了报告，19时17分，铁山街道将相关情况书面向区应急管理局进行了报告，在对事故情况进行现场核实了解后，区应急管理局书面向市应急管理局和区政府分别详细报告了该起事故。4月1日，黄石某机械制造有限公司与死者家属达成赔偿协议，4月6日，死者遗体在大冶市殡仪馆火化，善后工作处理完毕。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
潘某才安全意识淡薄，作为行车运行指挥人员，没有指挥吊具（链条钩）提升到一定高度后再行移动行车，导致摆动中的吊具钩挂住钢爬梯并将其拉动侧翻，致使站在爬梯上方的潘某才摔落至炉坑内受伤死亡。
（二）管理原因
1.安全操作规程落实不力。黄石某机械制造有限公司制定有《行车操作规程》，规程中明确指出“行车必须有专人使用、专人管理”，但根据笔录和现场勘查了解，行车实际上并没有固定使用人员。同时规程中也明确了“吊运过程中，不允许同时操作三个机构（大车、小车、卷扬不能同时动作）”，但在本次事故的实际操作过程中，吕某露一边操作小车卷扬上升一边操作移动大车，并且小车提升高度不足就操作大车移动。
2、员工教育培训流于形式。黄石某机械制造有限公司主要负责人卫某涛、安管人员潘某才均未取得安全管理人员资格证书，新进员工均未能有效实施三级安全教育培训，特种设备操作人员未经培训合格擅自操作特种设备，全员整体安全防护意识较差。具体表现在以下两个方面：一是潘某才在吊装作业时站位不当，安全风险意识不强，在吊具未提升到一定高度时指挥行车运行作业；二是行车操作人员吕某露未能有效判断吊具可能发生的摆动风险，违章操作行车运行。两个方面原因叠加最终导致了本次事故的发生。
3.现场隐患未予有效消除。事故发生后，通过现场勘查发现，黄石某机械制造有限公司生产车间内存在多处安全隐患，一是通往炉台上方的钢爬梯焊接点为点焊，焊接不够牢固，在外力的影响下焊接点很容易脱落；二是炉台上方及周边炉坑临边洞口处均未设置安全防护设施，人员掉落隐患风险极大；三是高危风险点处未见相关安全警示标识，且现场未见张贴有行车安全操作规程。现场诸多隐患反映出黄石某机械制造有限公司日常安全管理不严不实。
4.属地监管履职有欠缺。从供电部门用电数据得知，黄石某机械制造有限公司从2023年开始直至事故发生时，每月均有生产用电支出，但铁山街道未对相关情况予以有效掌握，未对该企业实施过有效安全检查，未能有效督促企业履行主体责任，属地监管履职有欠缺。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定，黄石某机械制造有限公司“3·31”起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）免于追究责任的人员
潘某才，男，59岁，黄石某机械制造有限公司现场生产及安全管理人员。违章指挥行车作业，在吊装过程中自身站位不当，对事故的发生负有直接责任及主要责任，鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。
（二）建议事故责任单位处理的人员
吕某露，男，39岁，黄石某机械制造有限公司炉工。作为炉工，擅自、违章操作行车运行，未能有效判断吊具可能发生的摆动风险，对事故的发生负有责任，但鉴于该公司并未对行车操作人员有具体规定，且其属于临时协助人员，建议责成黄石某机械制造有限公司依照公司管理规定对其进行处理，处理结果报区应急管理局备案。
（三）建议给予行政处罚的责任单位和人员
1、黄石某机械制造有限公司：安全主体责任落实不力，生产过程中安全管理制度未能有效落实，对新员工安全教育培训流于形式，对现场隐患未采取措施予以及时消除，对事故的发生负有主体责任。建议由开发区˙铁山区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》相关规定给予其行政处罚。
2、卫某涛，男，61岁，黄石某机械制造有限公司主要负责人。督促、检查本单位安全生产工作不力，对本单位安全管理制度落实不力情况失察，未及时消除现场生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，同时事故发生后存在迟报情形。建议由开发区˙铁山区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》相关规定给予其行政处罚。
（四）建议给予处理的政府部门和人员
铁山街道：督促指导黄石某机械制造有限公司落实安全主体责任不力，对该公司生产情况未能有效掌握，安全检查欠缺，建议铁山街道向管委会、区政府作出深刻检查。
吴某群，铁山街道副主任。作为街道安全生产工作分管领导，对安全生产工作领导不力，对辖区企业生产经营状况未能有效掌握，建议由区安委会对其进行约谈处理。
刘某，铁山街道应急办主任。作为街道具体落实安全生产监管工作负责人，未能对辖区企业进行有效检查，日常监管存在宽松软情形，建议由铁山街道对其进行约谈处理。
六、整改措施与建议
（一）切实落实各项安全操作规程。通过调查发现，黄石某机械制造有限公司虽制定了《行车操作规程》，但在落实上还有很大欠缺，建议黄石某机械制造有限公司一是要着手对公司各项安全操作规程进行系统梳理，查漏补缺，建章立制，特别是厂内行车务必明确专人管理、专人使用。二是规程要上墙，各岗位安全操作规程和岗位注意事项要在岗位附近显眼处张贴上墙，并在风险点处悬挂安全警示标识。三是加大考核力度，对未按制度、规程进行作业的作业人员要严格考核，杜绝违章作业、违章指挥。
（二）扎实开展全员安全教育培训。黄石某机械制造有限公司要从此次事故中充分汲取事故教训，一是做到全员培训合格后方能上岗，特别是企业三类人员（主要负责人、安管人员、特种设备管理、操作人员）应做到持证上岗。二是及时召开事故原因分析会议，对本次事故原因进行深入剖析，提高全员对特种设备使用中的危险性认知，以及正确使用安全帽等劳动防护用品的重要性认识，增强全员安全防范意识。三是建立各类人员安全教育培训档案，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产经营单位安全培训规定》等法律法规要求定期开展各类安全教育培训活动，详实记录培训考核情况。
（三）强化现场安全管理。一是作为含有高温熔融金属工艺的机械制造行业，务必要配备具有相应能力水平的安全专业人才从事安全管理工作，避免安全管理出现“真空”。二是对现场开展体检式排查，对安全防护设施不到位、现场警示标识不全、重点岗位安全操作规程未予上墙等隐患予以立行立改，确保现场本质化安全。
（四）切实履行属地监管职责。各镇街要对辖区内的企业进行全面梳理，掌握各企业生产经营状态，特别是辖区内中小微企业，要安排专人定期走访了解企业相关情况，同时要借助村、社区以及其他相关部门力量，加强监管，避免出现监管盲区。
黄石某机械制造有限公司
“3·31”一般起重伤害事故调查组
