根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）以及《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）的规定，6月27日，开发区管委会、铁山区政府成立了由管委会副主任、区政府副区长任组长，区纪（工）委监委、区应急管理局、区公安分局、区总工会、区经信局以及金山街道相关同志为成员的湖北某环保机械制造有限公司“6·24”一般起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组），同时聘请第三方专家对事故原因进行了技术鉴定。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及存在的问题，提出了安全生产整改措施建议。

经调查认定，该事故是一起因吊装作业吊点中心不正，起重指挥人员强行指挥起吊，且高处作业未系安全带，被强行吊起后的悬臂吊支撑臂失稳撞击坠落致死的一般起重伤害生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

湖北某环保机械制造有限公司（以下简称湖北某环保机械制造有限公司）。2022年9月9日注册成立，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；持有黄石经济技术开发区·铁山区市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：xxx。公司住所：湖北省黄石经济技术开发区·铁山区王圣大道xxx（申报承诺），法定代表人兼总经理：徐某。经营范围：一般项目:环境保护专用设备制造;环保咨询服务;除尘技术装备制造;环境保护专用设备销售等。

湖北某环保机械制造有限公司是一家从事环保机械设备加工的私营小微企业，现有正式员工2人（徐某和徐某某，两人为亲兄弟），2024年10月从辖区汪仁镇某机电厂区搬迁至事发地，搬迁后该公司采取由生产负责人刘某民（临时劳务人员）有业务时临时组织劳务人员开展生产作业，劳务人员无固定工资。

湖北某环保机械制造有限公司未设置专职安全管理人员，安全管理工作由总经理徐某负责，生产组织、人员调配等日常生产由劳务人员刘某民负责组织实施。徐某和刘某民持有《湖北省安全生产培训合格证书》，均在有效期内。

（二）事故相关单位概况

柯某，个体经营者，2018年4月23日考取驾驶证，于2019年11月25日购买随车吊，随车吊额定起重量8吨，登记车牌号：鄂B647xx，主要从事随车吊及货物运输。

（三）事故相关单位关系

2024年11月，湖北某环保机械制造有限公司从某机电搬迁至新厂房后，柯某操作随车吊将原老厂区内一台额定起重量2吨的悬臂吊移位至新厂区并配合落位安装。经过一段时间运行，悬臂吊影响行车运行（徐某描述），徐某于2025年6月24日与柯某联系约定当日13时许前往湖北某环保机械制造有限公司再次协助拆除悬臂吊，双方口头约定拆除费用300元，只负责拆除，不负责托运，双方未签订相关合同及安全协议。

（四）事故发生经过

6月24日7时30分左右，湖北某环保机械制造有限公司生产负责人刘某民组织吕某根、刘某愈共8人召开早会安排当天工作任务，主要是组装单机除尘设备。吕某根主要负责安装脉冲阀，刘某愈负责收拣厂内堆放材料，待随车吊到达后由吕某根和刘某愈搭设脚手架并配合拆除悬臂吊工作。

13时30分左右，柯某驾驶车牌号鄂B647xx随车吊到达悬臂吊拆除场地，吕某根和刘某愈随即开始搭设脚手架，13时40分左右，三层组合式脚手架（总高5.1米）搭设完毕，柯某操作随车吊伸出支腿过程中，吕某根上至脚手架上层，柯某从随车吊上拿取两根3m长的吊带交给位于脚手架上的吕某根，吕某根表示该吊带过长而不便于起吊，柯某又从随车吊换取两根2m长的吊带通过随车吊吊钩交给吕某根，吕某根骑上回转臂固定吊带吊点，同时用脚将电葫芦踢至回转臂端部，随后吕某根固定好吊带回到脚手架上层，随即拆除固定回转臂旋转轴承的螺母，指挥柯某起吊，回转臂此时未被吊动。随后通过多次调整电葫芦位置，同时吕某根使用撬杠试图撬动支撑臂，均未能吊动悬臂吊回转臂。此时，刘某民上脚手架查看原因，发现回转臂与轴承之间有卡塞，让吕某根往回转臂中心移动吊点，并交代回转臂如有松动就要从脚手架上下来，之后刘某民从脚手架下至地面，吕某根移动吊点后继续在脚手架上指挥柯某起吊。

柯某在起吊过程中听到一声轻响，同时看到回转臂有所松动，此时刘某民问吕某根回转臂是否松动，吕某根回答松动了，再次使用撬杠撬动回转臂轴承，同时指挥柯某继续起吊。

14时20分左右，突然一声响，同时回转臂的旋转轴从轴承中脱出，随即回转臂电动葫芦端往下倾斜，其支撑臂同步向上翘起，吕某根被翘起的支撑臂末端撞击，从三层脚手架上坠落地面，后经送医抢救无效死亡。

（五）事故现场情况

1.事故现场位置与布局

事故发生在湖北某环保机械制造有限公司生产厂房内。该厂房为一栋单层钢结构厂房，呈南北方向建设，彩钢板坡屋面和彩钢板侧墙面，长78m、宽25m、高12m，原厂房内上方布置三台行车、地面布置一台悬臂吊共4套起重设备，分设备制作区和材料存放区。事故发生地点位于材料存放区悬臂吊拆除作业现场。（见图一、二）。

图一：生产厂房内部设备设施状况（北向南拍摄）

图二：生产厂房内部设备设施状况（南向北拍摄）

2.悬臂吊及拆除现场状况

悬臂吊由立柱、回转臂、悬臂驱动装置和电动葫芦组成（见图三）。立柱高6.3m，直径0.5m；回转臂为45#c工字钢制作，长6.5m，重约615kg,回转支撑臂工字钢长1.62m，回转臂的旋转轴为圆钢制作，圆钢直径150mm、长度300mm，其下端部带丝口，使用螺母固定安装于立柱上端中心的轴承之中。勘查时，悬臂吊已拆除搁置于生产厂房内地面，作业中使用的组合式脚手架也已经拆卸，随车吊及使用的吊带已不在事发现场，回转臂靠近支撑臂部位有两根吊带使用时留下的两处印迹，两个印迹之间的距离700mm，靠近支撑臂的印迹距离支撑臂距离300mm（见图四），原悬臂吊安装位置旁的彩钢板墙面被划破一道裂口（见图五）。

图三：悬臂吊被拆除搁置于地面的状况

图四：回转臂吊带钩挂位置

图五：彩钢板墙面被划破损痕迹

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，死者吕某根，男，62岁，身份证号码：xxx，家庭住址：湖北省大冶市东岳路办事处四棵村xxx，为湖北某环保机械制造有限公司临时聘请的劳务人员，直接经济损失约100万元。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

6月25日16时31分，湖北某环保机械制造有限公司书面向金山街道报告了事故情况。

17时30分，金山街道书面向区应急管理局报告了事故情况。

经初步核实，18时许，区应急管理局书面向市应急管理局、区政府值班室报告了事故情况。

接报事故后，区应急管理局、属地政府相继赶赴现场开展事故处置工作。事故存在迟报情形。

（二）事故现场应急处置情况

见吕某根坠落，刘某民和刘某愈等立即赶到吕某根跟前查看情况，发现吕某根胸部以上匍匐在钢材上。刘某民等将吕某根身体翻转过来，让徐某某向徐某打电话报告情况，同时组织现场人员将吕某根抬至公司门口等待救援。

14时28分，徐某接到徐某某电话后立即赶到现场查看情况。

14时29分，徐某拨打120急救电话。

14时40分左右，120救护车到达现场。徐某某、刘某愈协助救护人员将吕某根抬上救护车，徐某与吕某根女儿一起陪同将吕某根送往黄石市中心医院黄金山院区救治。

（三）医疗救治和善后工作

经过大约半小时救治，15时30分左右，医院宣布吕某根抢救无效死亡。死者于6月27日在大冶殡仪馆火化，7月2日，湖北某环保机械制造有限公司与死者家属就赔偿达成和解协议。

（四）事故应急处置评估

事故发生后现场人员能够积极组织救援，抢救过程中没有发生次生事故，拨打120急救电话后，医护人员及时赶到事发现场对伤者进行救治，政府部门到场参与事故处置，事故应急处置符合程序。

四、事故原因分析

事故直接原因是：拆除悬臂吊吊装作业过程中吊点中心不正，起重指挥人员吕某根强行指挥起吊，且其自身高处作业过程中未系安全带，被强行吊起后的悬臂吊支撑臂失稳撞击坠落致死。

（一）直接原因分析

物的不安全状态：吊点位置设置不当，致使回转臂位于吊带两端的重量不对称，起吊中旋转轴与立柱轴承之间产生径向受力而卡涩。回转臂与立柱分离后，重力较大的电动葫芦端迅速向下倾斜，重力较小的支撑臂端同步向上翘起。人的不安全行为：吕某根安全意识淡薄，在发现不能正常起吊后，多次强行撬动旋转轴并指挥起吊，吊装作业过程中自身站位不当且高处作业未正确穿戴劳保用品。

（二）间接原因分析

1.企业安全管理存在缺陷。一是人员配备不足。湖北某环保机械制造有限公司作为小微企业，正式员工就徐某、徐某某两人，安全管理由总经理徐某代管，生产组织和用工管理由劳务人员刘某民负责，事发时徐某未在现场实施监护。二是安全培训不到位。湖北某环保机械制造有限公司的安全培训仅仅依托刘某民每日早班前的口头交底，未见对吕某根的任何书面培训及交底记录，致使吕某根安全意识欠缺，盲目冒险作业。三是危险作业无方案、无审批。本次吊装拆除作业由徐某与随车吊所有者柯某之间约定，实际操作中并未制定专项吊装方案，由现场劳务人员凭经验予以实施，徐某将吊装拆除任务委托刘某民来实施后，未对实际吊装拆除细节予以审批认可。四是安全措施未能有效落实。从该公司劳保用品发放台账来看，公司给相关人员配发了安全带等劳保用品，但吕某根从事高处作业过程中图方便，未采用安全带予以防护，该行为也未被及时发现和制止，导致悬臂吊拆除过程的安全措施未予落实。

2.属地监管履职有欠缺。湖北某环保机械制造有限公司自去年10月份入驻金山街道新厂区后，金山街道安全监管人员未对该企业相关情况予以及时掌握，致使该企业长期处于失管状态，未能及时督促企业履行主体责任，企业诸多安全管理缺陷未得到及时整改，继而出现事故发生后未及时向相关部门上报的情形出现。调查中还发现，金山街道未及时调整党委政府班子成员分管安全生产工作，存在空档期，体现出街道对安全生产工作不够重视，根据《开发区˙铁山区党政办公室关于进一步明确安全生产监管责任边界的通知》（黄开铁政办函﹝2024﹞7号）文件精神，金山街道属地监管履职有欠缺。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员

吕某根，男，湖北某环保机械制造有限公司临时劳务人员，安全意识淡薄，在吊装拆除作业过程中违章指挥起吊，未正确佩戴和使用劳动防护用品，对事故的发生负有直接责任及主要责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定[[1]]，鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。

（二）对有关公职人员的处理建议

曹某红，男，金山街道二级主任科员。作为街道安全生产工作分管领导，对属地安全生产工作领导不力，对辖区小微企业生产经营状况未能有效掌握，建议由区安委会对其进行约谈处理。

张某辉，男，金山街道应急办主任。作为街道具体落实安全生产监管工作负责人，未能对辖区企业进行有效检查，日常监管存在宽松软情形，建议由金山街道纪工委对其进行诫勉处理。

（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.徐某，男，湖北某环保机械制造有限公司主要负责人。未严格组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未严格落实本单位劳务人员安全生产教育培训计划，检查本单位安全生产工作不力，未及时消除现场生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，同时事故发生后存在迟报情形。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（三）、（五）、（七）之规定[[2]]，建议移交黄石市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条[[3]]之规定给予其行政处罚。

2.湖北某环保机械制造有限公司，企业安全生产主体责任落实不力，未配备专兼职安全管理人员，对劳务人员未经安全培训合格上岗作业行为失察，吊装作业过程中的安全措施未予督促落实，对事故的发生负有主体责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款[[4]]、第二十八条第一款[[5]]、第四十三条[[6]]之规定，建议移交黄石市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[[7]]、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条[[8]]之规定给予其行政处罚。

（四）其他处理建议

1.刘某民，男，湖北某环保机械制造有限公司生产负责人（临聘人员）。作为该公司生产负责人，对现场违章冒险作业行为未能有效制止，对吊装作业、高处作业等过程中的安全措施未予落实的情形失察，对事故的发生负有管理责任，建议由湖北某环保机械制造有限公司按照公司管理规定处理，并将处理结果报区应急管理局备案。

2.责成金山街道向管委会、区政府作出深刻检查，并将处理结果报区应急管理局备案。

六、事故整改和防范措施

（一）健全安全管理体系，压实主体责任。湖北某环保机械制造有限公司一是要配齐配强安全管理人员，确保安全管理岗位设置到位、职责清晰、人员胜任，杜绝“无人管”或“管不了”的现象。二是要强化全员安全责任落实，企业主要负责人必须切实履行安全生产第一责任人责任，将安全生产投入（包括人员配备、培训经费等）纳入企业发展规划和预算保障。建立健全覆盖所有层级、岗位（尤其是临时用工岗位）的安全生产责任制，明确各岗位安全职责、操作规程和考核标准，确保压力层层传导、责任逐级落实。

（二）规范高风险作业管理，严控过程风险。严格执行专项方案与审批制度，湖北某环保机械制造有限公司必须立即建立并刚性执行吊装作业、高处作业等高风险作业的专项施工方案编制、论证、审批和实施制度。方案必须由专业技术人员依据法规标准编制，内容应全面、具体、有针对性（包括风险辨识、控制措施、应急处置等），并按规定程序由相关人员审批签字后方可实施，严禁无方案、无审批擅自作业。所有高风险作业实施前，必须进行安全技术交底，确保所有参与人员（含临时工、外包人员）清楚作业风险、安全措施和应急要求。作业过程中，必须安排专门人员实施现场全过程监护，确保安全措施得到100%落实。

（三）深化安全教育培训，筑牢人员防线。一是实现安全培训全覆盖，企业必须修订完善安全培训教育制度，确保所有从业人员（包括正式员工、临时工、劳务派遣人员）均接受有效的“三级”安全教育培训和年度再培训。培训内容必须紧密结合岗位实际风险和操作规程，特别是针对临时性、流动性大的劳务人员，必须在其上岗前完成强制性、针对性的安全基础知识、岗位风险、应急处置及安全防护技能培训，考核合格后方可上岗。杜绝“以包代管”、“只用不训”或培训走过场。二是提升培训实效性与针对性，创新培训形式，强化案例警示教育（特别是针对本次事故暴露的问题）和实操技能训练，确保培训内容入脑入心，切实提升从业人员风险辨识、防范和自救互救能力。

（四）切实履行属地监管职责。各镇街要对辖区内的企业进行全面梳理，掌握各企业生产经营状态，特别是辖区内中小微企业，要安排专人定期走访了解企业相关情况，同时要借助村、社区以及其他相关部门力量，加强监管，避免出现监管盲区。

湖北某环保机械制造有限公司

“6·24”一般起重伤害事故调查组

[[1]] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条　从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

[[2]] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。

[[3]] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条　生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由应急管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款；对逃匿的处十五日以下拘留；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚。

[[4]]《中华人民共和国安全生产法》第二十四条　矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。

[[5]] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条　生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

[[6]] 《中华人民共和国安全生产法》第四十三条　生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

[[7]] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条　发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；（三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款；（四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。

[[8]]《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条　事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（一）造成3人以下重伤（包括急性工业中毒，下同），或者300万元以下直接经济损失的，处30万元以上50万元以下的罚款；（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款；（三）造成2人死亡，或者6人以上10人以下重伤，或者500万元以上1000万元以下直接经济损失的，处70万元以上100万元以下的罚款。