开发区·铁山区汪仁镇
湖北某钢结构制造有限公司“3·5”
一般高处坠落事故调查报告
开铁区政府事故调查组
2026年3月
目 录
一、事故概述和事故性质认定
2026年3月5日10时20分许，黄石某电子材料科技有限公司仓库扩建项目屋面瓦安装铺设作业过程中，发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约116万元。
根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）以及《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）的规定，3月9日，开发区管委会、铁山区政府成立了由管委会副主任、区政府党组副书记、副区长任组长，区纪（工）委监委、区应急管理局、区公安分局、区总工会、区建设局、区建发中心以及汪仁镇相关同志为成员的“3˙5”事故调查组（以下简称事故调查组），同时聘请第三方专家对事故原因进行了技术鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及存在的问题，提出了安全生产整改措施建议。
经调查认定，该事故是一起因作业人员安全意识淡薄，在高空作业过程中未正确使用劳动防护用品，冒险解除安全带挂钩后踏空坠落致死的一般高处坠落生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）项目概况
该仓库扩建项目位于黄石某电子材料科技有限公司厂区内西门附近处，项目占地面积2786.02m2,建筑高度13.97m，建设工期为2026年1月1日至2026年3月31日。扩建仓库主要用于存放窑炉、拉丝机、捻线机等生产设备，并在仓库内新建拉丝成套设备，进行短期生产测试，为后期规模性生产积累经验。
经调查，黄石某电子材料科技有限公司将该项目发包给河南某安装集团有限责任公司予以实施（工程采用固定总计包干方式，合同总价为1132.81万元），同时与黄石市某工程监理有限公司订立了建设工程委托监理合同（合同总价为8万元），2026年1月15日，经甲方、监理方同意，河南某安装集团有限责任公司将该项目钢结构制安工程分包给湖北某钢结构制造有限公司（分包合同暂估价为185.988万元，工期为2026年1月30日至2026年3月10日）。截止事故发生时（2026年3月5日），该项目总体完成60%，屋面彩钢瓦安装已安装完成80%。
（二）事故发生单位概况
湖北某钢结构制造有限公司（以下简称湖北某钢结构公司），该项目钢结构部分分包方。2018年12月24日注册成立，类型：有限责任公司（自然人独资）；持有鄂州市市场监督管理局临空经济区分局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：91421125MA497Cxxx。公司住所：鄂州市临空经济区杨叶镇三峡新村xxx；法定代表人：张某；总经理：曹某。经营范围：金属结构件加工、安装;钢结构工程等。湖北某钢结构公司于2024年1月25日复审取得《安全生产许可证》，许可范围：建筑施工，有效期自2024年1月25日至2027年1月25日；于2026年2月26日取得《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级：钢结构工程专业承包贰级，有效期至2031年2月12日。
该公司有员工约30人，设有工程部、技术部、财务部和生产部，生产部负责日常安全管理工作。总经理曹某具体负责该项目建设事宜，并由其委托其堂哥曹某学（非公司正式员工）负责劳务人员的招聘以及现场施工组织及管理。
（三）事故相关单位概况
1.河南某安装集团有限责任公司（以下简称河南某安装公司），该项目总包方。1998年7月9日注册成立，类型：其他有限责任公司；持有洛阳市市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：91410300171072xxx。公司住所：河南省洛阳市伊滨区枫叶路xxx；法定代表人：黄某政；经营范围：许可项目:建设工程施工；建筑劳务分包；施工专业作业；住宅室内装饰装修；建设工程设计等。河南某安装公司于2025年11月13日复审取得《安全生产许可证》，许可范围：建筑施工，有效期自2025年11月13日至2028年11月13日；于2024年6月27日取得《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级、机电工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级等，有效期至2028年12月22日。
河南某安装公司承接项目后，在该项目上成立了项目部，共有人员10余人。郭某冰任项目经理，刘某山任专职土建安全员。
2.黄石市某工程监理有限公司（以下简称黄石市某监理公司），该项目监理方。2014年3月26日注册成立，类型：有限责任公司（自然人独资）；持有黄石市市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：91420200096214xxx。公司住所：黄石市黄石港区亚光新村金苑小区xxx；法定代表人：胡某文；经营范围：工程监理服务；工程项目管理咨询。黄石市某监理公司于2022年3月14日复审取得《工程监理资质证书》，资质类别及等级：市政公用贰级、房屋建筑工程贰级，有效期至2027年3月14日。
黄石市某监理公司在该项目上成立有监理项目部，夏某任总监理工程师，胡某文、李某任专业监理工程师。
3.黄石某电子材料科技有限公司（黄石某电子公司），该项目建设单位。2018年8月13日注册成立，类型：有限责任公司（外商投资企业法人独资）；持有黄石经济技术开发区·铁山区市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：91420200MA495Axxx。公司住所：湖北省黄石市经济技术开发区鹏程大道xxx；法定代表人：毛某明；经营范围：一般项目：玻璃纤维及制品制造；玻璃纤维及制品销售等。
（四）事故发生经过
2026年3月5日，曹某学组织李某园、韩某、梅某清、韩某余4人继续进行（前一天开展的）屋面瓦铺设，随后其四人通过屈臂升降机（又称登高车）上至屋顶开始铺设屋面瓦（底层内板），4人在屋面铺设完两跨大约十五块底层内板瓦过程中，期间施工作业一切正常。10时21分左右，韩某、梅某清在屋顶南面中部打钉固定屋面瓦，李某园在屋顶东面拖瓦，韩某余位于屋顶中部挪移上幅瓦。此时，李某园听到“啊”的一声，回头未见韩某余身影，李某园立即上到瓦面塌陷的孔洞处，发现韩某余坠落至室内钢板平台上。
（五）事故现场情况
事故发生在黄石某电子公司扩建仓库屋面瓦铺设施工现场，仓库位于黄石某电子公司厂区内西南角，为独立的单层钢结构工业建筑，呈东西方向布局，东西方向分8跨总长约49.9m，南北方向分2跨（单跨跨度约24m）总宽约48m，屋檐高13m、屋脊高14.9m。屋顶采用双层压型金属保温板（底层内板+保温+上层外板）铺设，厂房内中央地面设计安装有钢板平台，平台距离地面高度3.5m。
事故发生时，该仓库钢结构主体工程已完工，屋顶檩条已安装完成，正在进行屋面底层内板铺设。其中屋顶北面和南面东端内板已铺设完成，正在进行屋顶南面中部往西端的内板铺设固定，事故发生在屋顶南面中部（⑦-⑥跨之间C轴线处）内板铺设施工现场及其下方钢板平台，坠落高度10.7m。（见图1、图2）
图1：事故现场平面示意图
图2：事故现场位置布局（西南方向拍）
2.与事故发生直接相关的屋面、个人防护及现场状况
屋顶檩条东西方向架设于南北方向安装的钢梁之上，屋面内板南北方向铺设于檩条之上，上幅内板下端重叠搭接于下幅内板上端后再使用钢钉将其一同固定在檩条之上，相邻钢梁之间间距6.75m，相邻檩条之间的间距1.4m。勘查时，事故发生处下幅内板未固定的上端部（坠落起点）被踩塌陷，旁边放置一块准备搭接安装的上幅内板未就位，其下方平台上（坠落终点）遗留有当事人使用过的一顶安全帽、一双手套和少量血迹，施工作业面下方未支设安全平网或搭设脚手架等安全防护措施，屋面距离被踩塌处约1.5m的位置，呈南北方向架设有一根（钩挂安全带使用的）水平生命绳，屋面未见搭设临时走道板。（见图3、图4）
图3：屋面状况
图4：彩钢板被踩塌陷处
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡，死者韩某余，男，62岁，身份证号：42070019630713xxx，身份证地址:湖北省鄂州市鄂城区碧石渡镇xxx，系湖北某钢结构公司聘用的屋面瓦施工临时劳务人员，无高处作业操作证。从建设方、总包方提供的资料显示，其在参与该项目作业过程中存在特意隐瞒真实年龄嫌疑，资料显示其为1968年出生，且在其本人签署的安全承诺书中书写年龄为57岁，与身份证信息不符。
此次事故直接经济损失约116万元。
三、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
3月5日10时22分许，曹某学拨打120急救电话请求救援，随后黄石市急救中心将该突发事件情况向市政府进行了报告。
12时许，市应急管理局将事故情况向开铁区进行了通告，接报事故后，区应急管理局、属地政府相继赶赴现场开展事故调查处置工作，同时将事故初步核实情况书面向市应急管理局进行了报告。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，工友李某园立即向地面呼喊“有人掉下去了”，此时位于厂房北面地面上的曹某学听到叫喊声后，立即赶往事发现场，看到韩某余趴在钢板平台上，头部下面有血迹，安全帽掉在旁边，身上穿戴着安全带，10时22分，曹某学拨打120急救电话，同时向湖北某钢结构公司电话汇报情况。
（三）医疗救治和善后工作
10时35分左右，救护车到达现场，医护人员对韩某余进行现场检查与急救。随后屋面施工的李某园等人下至地面，协助医护人员将韩某余抬上救护车送往黄石市中心医院黄金山院区进行救治，12点42分，医院宣布韩某余经抢救无效死亡。3月5日晚，湖北某钢结构公司与死者家属就赔偿达成和解协议，3月8日，死者于黄石市殡仪馆火化。
（四）事故应急处置评估
事故发生后现场人员能够积极组织救援，抢救过程中没有发生次生事故，拨打120急救电话后，医护人员及时赶到事发现场对伤者进行救治，政府部门到场参与事故处置，事故应急处置符合程序。
四、事故原因分析
（一）直接原因分析
事故直接原因是：作业人员安全意识淡薄，在高空作业过程中未正确使用劳动防护用品，冒险解除安全带挂钩后踏空坠落致死。
（二）间接原因分析
1.项目安全管理存在缺陷。一是安全防护措施落实不到位。主要表现为作业面下方未支设安全平网、屋面作业未搭设临时走道板等两个方面，根据《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）规定：在轻质型材等屋面上作业，应搭设临时走道板，不得在轻质型材上行走；安装轻质型材板前，应采取在梁下支设安全平网或搭设脚手架等安全防护措施。从事故现场勘查可知，位于屋面作业处附近设置有一根生命绳，但未见其余安全防护措施，现场存在安全防护措施设置不足情形。二是安全培训教育走过场。从死者的相关培训教育资料来看，均没有体现“不得在轻质型材上行走”和“禁止高处作业中解除安全带”等重点安全注意事项方面的阐述。同时再结合死者高空作业过程中解除安全带挂钩，让自身处于脱钩失保状态，违章冒险作业，侧面凸显出相关单位安全教育培训不深入、走过场。三是对作业人员资质审核把关不严。韩某余无高空作业证应该是禁止从事高空作业行为，但相关方在对其进行资质审核时，均未发现该隐患该并予以制止。同时相关方未对其身份证信息进行及时核实，导致相关用人管理制度未予严格落实。四是施工现场缺乏有效监护。从调查情况来看，当天屋面除湖北某钢结构公司4名作业人员外，无其他管理人员实施有效监护，导致现场高处作业人员盲目冒险作业隐患未被及时有效发现。
2.政府监管履职有欠缺。从对区建发中心、汪仁镇相关人员笔录问询得知，属地、部门均存在对建设工地高空防坠知识宣贯不到位的问题，且日常巡查频次不高，未见相应巡查、检查等执法文书，存在日常监督检查不深入情形。此次高坠事故的发生，反映出政府层面在建设工地上监管执法履职有欠缺。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员
韩某余，男，湖北某钢结构公司临时劳务人员。安全意识淡薄，高空作业过程中，在未确保自身安全的情况下，冒险解除安全带挂钩发生坠落事故，对事故的发生负有直接责任及主要责任，鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。
（二）对有关公职人员的处理建议
庞某丽，女，区城市建设发展服务中心服务部负责人。作为区城市建设发展服务中心具体落实建设项目安全生产监管工作负责人，对辖区建设项目高空防坠知识宣贯不足，日常监管执法不严，建议其向区城市建设发展服务中心党委（党组）作出深刻检查。
华某，男，汪仁镇综合执法中心执法监督科科长。作为汪仁镇在建工地安全检查牵头负责人，未有效组织人员对辖区在建工地进行安全排查，镇街层面监管缺失，建议其向汪仁镇党委作出深刻检查。
（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.曹某，男，湖北某钢结构公司主要负责人。对该仓库扩建项目中安全防护设施落实不到位、人员培训走过场、现场缺乏有效监护等隐患失察，存在督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时消除现场生产安全事故隐患情形，对事故的发生负有领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）款之规定[[1]]，建议移交黄石市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[[2]]之规定给予其行政处罚。
2.湖北某钢结构公司，企业安全生产主体责任落实不力，违规使用不具备资质的劳务人员从事特种作业（高空作业），作业现场未安排专人实施安全管理，高空作业安全措施未予有效落实，对事故的发生负有主体责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条[[3]]、第四十三条[[4]]之规定，建议移交黄石市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[[5]]、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条[[6]]之规定给予其行政处罚。
3、河南某安装公司，将该项目钢结构制安部份分包给湖北某钢结构公司后，未能有效履行总包职责，未严格审查分包单位作业人员资格，对现场安全防护措施不到位情形未有效纠正，对分包单位安全管理工作存在协调、管理不到位情形，对事故的发生负有管理责任，考虑到湖北某钢结构公司作为具备相应资质的合法主体，且其管理责任与该事故的发生无直接因果关系，但作为该项目总承包单位，理应对该项目施工现场安全负责，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款[[7]]之规定，建议移交黄石市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条[[8]]之规定给予其行政处罚。
4、郭某冰，男，河南某安装公司项目经理。作为项目部主要负责人，对分包单位安全生产工作统一协调、管理不力，未能及时发现现场安全隐患，并督促整改，对事故的发生负有间接领导责任，建议移交黄石市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条之规定给予其行政处罚。
（四）其它处理建议
1.黄石市某监理公司，作为该项目监理方。对作业现场安全防护缺失情形失察，未履行好高危作业环节中旁站职责，存在监理缺位情形，对事故的发生负有监理责任，建议移交区建设部门依照建筑法规对其进行处理，并将处理结果报区应急管理局备案。
2.黄石某电子公司，作为该项目建设方，依法对该项目实施了发承包，并聘请专业监理公司对项目实施监理，调查中，未发现有压缩项目工期等违法情形，履行了建设方安全管理职责，建议黄石某电子公司后期进一步加强施工现场安全管理，避免类似事故再次发生。
3.责成区城市建设发展服务中心、汪仁镇分别向管委会、区政府作出深刻检查，并将处理结果报区应急管理局备案。
六、事故整改和防范措施
（一）压实全员责任链条，堵塞安全管理漏洞。总承包单位必须切实履行安全生产统一协调、管理职责，严格审查分包单位进场人员资质并统筹排查施工现场安全隐患，坚决杜绝“以包代管”。建立严格的用工准入“双复核”机制，通过官方平台核验特种作业人员（高处作业）操作证真伪及有效期，并留存核查记录；对身份证等基本信息实行实名制动态管理，严格落实公司人员管理制度。针对现场安全防护措施落实不到位（未支设安全平网、未搭设临时走道板）的问题，要立即对照《建筑施工高处作业安全技术规范》开展拉网式排查，重点整治高处作业点下方防护缺失、轻型屋面走道板缺失等“硬伤”，确保“生命绳”必须配套“防护网”，从物理条件上消除事故隐患。
（二）深化教育培训内涵，提升安全宣教质效。坚决摒弃“签到即完成、学时即合格”的形式主义培训模式。各参建单位要深刻反思安全培训“走过场”的问题，将教育内容从“泛泛而谈”转向“精准滴灌”。必须将此次事故的直接诱因——“严禁在未防护的轻质型材上行走”、“高处作业中严禁擅自解除安全带挂钩”等关键禁令，作为三级教育、班前喊话和技术交底的必修课与核心考核点。要引入事故复盘机制，用身边事教育身边人，通过播放监控录像、展示现场照片等方式，直观呈现违章冒险作业的惨痛后果，让作业人员真正从思想深处受到触动。培训结束后必须进行闭卷考试或实操考核，对安全意识淡薄、考核不合格的人员，坚决不予上岗，切实解决“知行分离”的问题。
（三）严控现场作业过程，高压打击违章行为。针对事故暴露的施工现场“有效监护缺失”以及作业人员“冒险作业”问题，必须强化全过程、近距离的现场监管。一是严格落实高危作业旁站监护制度。凡涉及高处作业等危险作业，施工单位和监理单位必须安排专职管理人员进行全过程旁站监督，重点盯防作业人员劳保用品佩戴（尤其是安全带挂钩是否正确悬挂）、临时通道使用等情况，发现“脱钩”等违章行为必须立即制止并严肃处理。二是实施分级管控和奖惩激励。建立“三违”行为清单，加大对习惯性违章的查处力度，推行安全生产不良行为“黑名单”制度。对于监护人不在场、防护措施不满足条件的情形，一律停工整改。
（四）履行政府监管职责，形成部门监管合力。区城市发展服务中心作为辖区建设项目直接监管责任主体，务必要结合建筑施工领域高处坠落等安全风险进行系统研判，对辖区建设工地进行全面排查，加大执法力度，坚决扭转建筑领域事故频发态势。各镇街要履行好属地管理职能，加强辖区在建项目巡查力度，对发现的安全隐患要及时与相关部门对接，形成监管合力。
开发区·铁山区汪仁镇湖北某钢结构制造有限公司
“3·5”一般高处坠落事故调查组
[[1]] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。
[[2]] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；（三）发生重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款；（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之一百的罚款。
[[3]]《中华人民共和国安全生产法》 第三十条 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。特种作业人员的范围由国务院应急管理部门会同国务院有关部门确定。
[[4]] 《中华人民共和国安全生产法》第四十三条 生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
[[5]] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；（三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款；（四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。
[[6]]《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条 事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（一）造成3人以下重伤（包括急性工业中毒，下同），或者300万元以下直接经济损失的，处30万元以上50万元以下的罚款；（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款；（三）造成2人死亡，或者6人以上10人以下重伤，或者500万元以上1000万元以下直接经济损失的，处70万元以上100万元以下的罚款。
[[7]] 第四十九条 生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。矿山、金属冶炼建设项目和用于生产、储存、装卸危险物品的建设项目的施工单位应当加强对施工项目的安全管理，不得倒卖、出租、出借、挂靠或者以其他形式非法转让施工资质，不得将其承包的全部建设工程转包给第三人或者将其承包的全部建设工程支解以后以分包的名义分别转包给第三人，不得将工程分包给不具备相应资质条件的单位。
[[8]] 第一百零三条 生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法所得；违法所得十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任。生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。矿山、金属冶炼建设项目和用于生产、储存、装卸危险物品的建设项目的施工单位未按照规定对施工项目进行安全管理的，责令限期改正，处十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。以上施工单位倒卖、出租、出借、挂靠或者以其他形式非法转让施工资质的，责令停产停业整顿，吊销资质证书，没收违法所得；违法所得十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款，没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五万元以上十万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
